Ik verklaar hierbij dat ik onderstaande tekst en bepalingen met betrekking tot de procedures en uitleg van de behandeling met de IPL heb gelezen en volledig begrijp. Ik heb de gelegenheid gekregen en behoud deze, tot het stellen van alle vragen over de voorgestelde behandeling door de schoonheidsspecialiste van Salon La Cara

Ik geef hierbij toestemming aan Salon La Cara mij te laten behandelen met IPL, om mijn ongewenste haargroei te reduceren. Ik begrijp dat de reductie van mijn ongewenste haargroei niet 100% zal zijn en dat er meerdere behandelingen noodzakelijk zijn gebaseerd op de haargroeicyclus van het haar. Ik begrijp ook dat de behandeling in de toekomst voortgezet zou kunnen worden middels nabehandelingen om een optimaal resultaat te bereiken en te behouden.

Salon La Cara heeft mij op de hoogte gesteld middels mondelinge en schriftelijke informatie over de mogelijk- en onmogelijkheden van de behandeling. Salon La Cara heeft mij op de hoogte gesteld van mogelijke risico’s die kunnen voorkomen:

Ik heb Salon La Cara op de hoogte gesteld van medicijnen die ik gebruik en ik heb de aan mij bekende overgevoeligheidsreacties op medicijnen en andere producten gemeld. Wanneer hier veranderingen in optreden deel ik dit mee voorafgaande aan de eerstvolgende behandeling.

Ik volg de algemene aanbevelingen van Salon La Cara Schoonheidspecialist met betrekking tot de nabehandeling op. Ik realiseer me dat een verminderde samenwerking tussen mijzelf en Salon La Cara Schoonheidspecialist kan resulteren in een vermindering van het uiteindelijke resultaat. Ik begrijp dat de blootstelling aan zonlicht moet worden vermeden vanaf 6 weken voor aanvang van de behandeling tot en met 6 weken na de behandeling en dat een sunblock van minimaal factor 30 gedurende deze periode moeten worden gebruikt op het behandelde lichaamsdeel. Als dit advies niet gevolgd wordt is het mogelijk dat witte of juist gepigmenteerde vlekken ontstaan.

Ik heb de volgende schriftelijke informatie over de IPl behandeling ontvangen:

• Informatie over IPL behandelingen
• Voor- en nazorg bij IPL behandeling
• Algemene voorwaarden Instituut mooi
• Informed consent

Deze documenten zijn onlosmakelijk verbonden met dit informed consent. Door ondertekening van dit informed consent verbindt u zich aan de informatie, adviezen en voorwaarden van een IPL behandeling zoals genoemd in voorgaande documenten.